(Q&A) 一覧

ICAAに寄せられたご質問をUPしております。
原文ままの場合もあり、誤字等がございますが、ご了承ください。

順次UPしていきますので、定期的にご確認ください。

Q,1
今日、勤務先のドクターとも話しましたが、リンパ浮腫側の患肢にCVポート入っていたら、圧迫療法してもいいのでしょうか?

先生も詰まりそうだね、これは、ポートを抜去してからの圧迫じゃないの?と言っていましたので、質問いたしました。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1,

ポートで炎症起こして抜去とはこのスライドに書いておりませんが、通常は抜いてから圧迫療法を行います。このスライドの状況がもう少し詳細ならよいのですが、、、ケモ終了、ポート側の炎症、多層包帯5分ということから、たぶん ポートは抜去されているかと思います。これが、まだケモ中とかであれば入っているかもしれませんが。聖マリア病院ではステージ4の患者さんでQOLの点からポートが入っていても低圧で圧迫はしているとのことです。tgグリップですね。もちろん主治医の許可があってからのことになります。

 

Q2-1

先生にお聞きしたいのですが、廃用性浮腫にたいしては、研修で習ったMLDはどんなふうに対応するんですか?

A
廃用性浮腫は弱圧の圧迫です。tgソフトやKチューブを使用するのが、いちばん浮腫軽減につながると思います

Q2-2
医師の指示にそっておこないますが、高齢者で心疾患や腎疾患がある場合の注意点があれば、教えてください。
また、いい参考本や研修があれば教えてください。
A
患者さん一人一人 状態が違うと思いますので、
やはり、 心、腎の疾患は圧迫、ドレナージで一気に水の戻りがありますので、とくに気をつけないといけないです。
だから、医師の許可をもらって、弱圧が一番良いと思います。

 

Q3 質問者(緑)岩橋(赤)

お疲れ様です。岩橋先生、質問です。
子宮体癌オペ後7年目で両下肢浮腫発症、17年間下の写真の状態の方です。週5日で、ドレナージ施行。ウレタンを使用してバンテージ巻きかえています。
PTによる、圧迫後の運動も行い、徐々に体重減少〔1年6キロ〕して、浮腫も軽減していましたが、停滞しています。
両大腿外側に皮膚硬化が強く、なにかいい方法はなにかありますでしょうか?
よろしくお願いします。

よく、ここまで頑張りましたね。バンテージは毎日使用してますか?あと、患者さま本人はバンテージを巻けるのですか?

バンテージは、本人はまきかえできず、入浴後に訪問看護で巻き変えています。
毎日できると少しは改善できるのかもしれませんが、もしかして、脂肪が多いのかもしれません。ではバンテージは訪問時のみなら別日は弱圧でよいので圧迫が必要と思います。

脂肪は多いと思うんですがなかなか、
脂肪だとなかなか落ちないし、すぐ油断すると浮腫が悪化しますので、やはり圧迫をしてもらう方が良いです

皮膚の硬さは、ドレナージで柔らかくしていくしかないですか?

なかなか時間がたつと難しいのですが、バンテージを毎日続けるのが大切と言ってください。悪化しないし、少しずつでも減っていくと思います。
硬い部分はローションを使ってほぐしをかけてください。おぼえてますか?ほぐしの手技?パンを捏ねるような感じのものです。硬いところはドレナージはききませんので、ほぐしをかけて バンテージをするともっと、減っていくと思います。
そうですね、悪化しないように、続けてやっていきます!ありがとうございました!

 

Q4  質問者(緑)岩橋(赤)

リンパ浮腫指導管理加算を取れるまで進めました
そこで、大変衝撃的な展開になり、お知恵を授かりたくアップしました。

70代女性 子宮頸がん術後25年
術後5年で左下肢リンパ浮腫

19年間廣田クリニックへ通院し(なんと仙台から!)夫と2人で何とか弾スト着用し、柔らかい皮膚の状態で保てていました。去年から高齢でもあり、仙台市内のリンパ浮腫外来でフォローされてます。今回左乳がんで部分切除(足す)レベルⅠ腋窩郭清し、リンパ浮腫指導行いました。入院してから、血栓予防の膝までの弾スト着用となってて、膝の上は浮腫がきてました。廣田先生に教えていただきましたよとお話しすると、大変喜んでくれました。仙台にきたら、計測して終わりだとやや不満そうでした。退院後の2回目のリンパ浮腫指導では、右腋窩に流すようにと簡単なさするセルフドレナージを夫に説明予定で、計測もする予定でした。放射線治療のため、外来受診して、こちらの予約も入れたその帰り道。。階段から転倒し、左大腿骨頸部骨折、そのまま入院し、人工骨頭置換術になり、、、リハビリに降りているのをみて、訪ねていきました。

案の定、、、膝下までの血栓予防の弾ストを履き、膝上はバーンと浮腫んでいました。幸い、症状生活のためか、柔らかい皮膚、つまめます。ただ、膝上10センチ、膝上20センチは左右差が10センチ位あります。整形の先生から、もう元に戻して以前のパンストでいいよーと言われましたが、多分履けないと思います。そして。外科転科して、入院で放射線治療が始まる予定です。

まだ1ヶ月は入院だと思うので、私なりにアプローチしたいのですが、、段差が出た左下肢をスポンジ挟んでバンテージしてリハビリに降りていいでしょうか?

それとも、TGグリップとか簡単なものがいいのですか?夜は外したほうがいいですか?朝、清拭してドレナージして、バンテージ?外科の先生には血栓ないかエコーで診てもらってから開始の方がいいですよね。19年、廣田先生にお世話になっていて、こんなに良好に保てているから、何とかしてあげたく、よろしくお願いします🙇‍♀️

頑張ってることを聞くと嬉しくなります。血栓がないと確認できたら バンテージを日中のみつけて 夜間ははずして、弱圧のTgソフトかKチューブあたりでよいと思います。とにかく 以前と同じサイズに戻ると嬉しいです。

 

Q5 質問者(緑)岩橋(赤)

Q, 用手的リンパドレナージの絶対禁忌で、活動性悪性腫瘍とか、悪性腫瘍の進行ってあるのですが、何をもって活動性なのか、進行なのか、よくわからないのです。講義中に話されたのかもしれないのですが、教えてください!ケモ中やリンパ転移している人も進行に入って禁忌になるのか?など悩んでしまいました。

A, 今から治療、治療中という状態ですね。   治療中でも医師の指示があれば施行します。

 

Q,6 質問者(緑)岩橋(赤)

相談です。3年前に左乳房切除リンパ郭清された患者さんです。今は肺癌でキートルーダの分子標的で治療されてます。この1カ月ほどなんとなく左手が重く左肩ピリピリ痛自覚されてます。圧迫痕はのこらずまだ柔らかいのですがあきらかに右より腫れてます。上司に本人が希望しないなら弾性着衣すすめなくていいといわれました。私はして運動のほうがいいかと思います。柔らかいから判断に迷います。

また弾性着衣の手続きはその都度買うたびに必要ですよね?役所にいって、まとめて自分で持っててもええですか?

それは、私もtgソフトくらいの弱い圧迫をしてた方が佳いと思いますよ。医師の許可がでれば  進んでやっても良いかと思います。弾性着衣の保険適用はどこまでの範囲で保険がきくか、業者さんに尋ねた方がよいです。物で 医療機器として認められているものしか 通らないので。tgソフトやkチューブあたりは業者に、聞いたほうが良いと思います

弾性着衣の保険って、 今、質問の患者さんのことかな?外来とかに来ている患者さんとかでは、弾性着衣はそのつど書いてもらわないといけないよ。

ありがとうごさまいます。記入前の申請用紙を私が何枚かもってたほうが患者さんも往復しなくていいかなって思ったので、みんなどうしてはるのかと思って質問しました。ダウンロードとかもできるという話も聞きましたがどこからするのでしょう?

はい、ダウンロードできますよ。確かに、それの方が楽ですね。

 

Q,7 質問者(緑)岩橋(赤)

質問です。研修の時、バンテージの下巻きに使ってたのってkチューブかtgソフトかどっちでした?どちらでもいいのでしょうか?あと、緩和ケアの時弱圧にする理由はなんでしょうか?今巻いてる患者さんは緩和ケアの目的で巻いてますが、トイレも介助で行ける方なので足の浮腫がない方が動きやすいんですが。通常の圧で巻いた方が浮腫が取れて動きやすさもあるので通常の圧で巻きたいところです。通常の圧で巻いても患者さんがキツいとか動きにくいと言われることはありませんが、この場合どーでしょうか?

tgソフトですよ。緩和の件です。ターミナルは混合性の浮腫で圧が強いと筋肉、脂肪が、ないからですね。患者さんが圧迫強くても大丈夫なら 少しずつ圧強めで大丈夫です。kチューブでもしてましたね。パイル生地はtgソフト、薄めのものはkチューブです。

わかりました。始め緩めで巻いてって圧調整します。チューブ包帯は生地のサンプル見てもらってどちらがいいか患者さんに選んでもらうのがいいですね。

はい、患者さんに決めてもらっていいと思いますよ。圧も聞きながらの調整でやってみてください。

 

Q,8 質問者(緑)岩橋(赤)

外来ケモで子宮、卵巣癌、乳がんでリンパ節とっておられる方たくさんおられます。予防のための説明するなかリンパドレナージって自分でした方がいいかって質問が多いです。エビデンスではないといわれてるけど、できる範囲でしといてもらったらいいですかね?やらなくてもいいって言えばいいのか?どこまで進めていいか悩んでます。まだリンパ浮腫は発症されてません。

学会でも言われてましたが、推奨レベルは低いです。でも、今までの 患者さんでリンパ浮腫1期レベルの方、0期の方とも、きちんと 真面目にされてある方は状態は悪くなってない方ばかりです。なので、患者さんには、リンパ浮腫発症予防までとは言えないけど、毎日 皮膚の観察ができ浮腫を早く発見できる。皮膚の観察するのは 大切ですよ。と伝えるとよいです。指導をしなかったなら、あとで浮腫が出たときに、何も教えてもらってない。とか言われると思いますよ。

観察する意味でもドレナージしといてもらったらいいですね。私の勤めてる積極的に指導されていず、がんばって指導進めて行きます。ありがとうございました。

はい、患者さんには リンパ浮腫が起こるかもしれない。という意識付けが必要です。自分がなるとは思ってなかった。と言われるかたが多いですからね。

あと、リンパ浮腫発症されてる方は、お風呂ドレナージしない方がいいって教えていただいたんですが、発症してないときはお風呂でドレナージしてもらっても大丈夫ですか?

イギリスの方では お風呂に入るとか は動脈の循環がよくなるので、血管外に水が出てしまうからですね。リンパ浮腫発症している方は短めのお風呂です。ただ、体を洗ったりするときに抹消から クルクル半回転させながら洗うような指導はします。リンパ浮腫発症してないかたには、洗い方のみだけを伝えてます。

 

Q,9 質問者(緑)岩橋(赤)

質問させてください。下肢浮腫に対し筒状包帯を使用しています。下腿に使うサイズは、足首の周径で選択していますが、下腿と大腿部を分けて使用する場合、大腿部はどの部分の周径で筒状包帯のサイズを選択したら良いでしょうか?

お疲れ様です。大腿部の一番浮腫が大きい部分です。膝上10cmあたりが大きいと思います。

 

Q,10 質問者(緑)岩橋(赤)

今週、卵巣癌で傍大動脈リンパ節転移、頸部、鎖骨窩、縦隔リンパ節転移放射線治療後、両側胸水、心囊水、腹水貯留した方が在宅に戻られ「下肢浮腫がつらい」と言われているため、ケアしてもらえないかと相談を受けています。胸水は約10日毎に右1000ml、左900ml、腹水も15日毎くらいに3000ml排液している方です。少しでも家で過ごしたいと帰って来られます。浮腫に対し筒状包帯を使用してみようと思います。注意点などありましたらご指導ください。

ターミナルの方でしたらtgソフトのようなパイル地の筒状を使用で良いですが、少し足先から大腿までローションで軽く擦ってあげて筒状でよいと思います。腹水がちゃんあると鼠径部が痛いので、鼠径部もサークルの形をしながら擦ってあげると楽です。MLDの圧よりは強めで良いです。緩和で 同じような患者さんをケアしますが、流すというより、下肢の辛い部分を触るの方が、喜ばれます。

 

Q,11 質問者(緑)岩橋(赤)

質問です。昨日ご相談させて頂いた終末期の患者さんですが、両下肢にリンパ小疱が沢山ありました。リンパ小疱が沢山ある場合も昨日教えて頂いた方法で大丈夫なのでしょうか。

少しの圧迫でリンパ漏になるかもしれませんが、もし、リンパ液が出てきたら、アズノール軟膏でオムツで圧迫でKチューブで良いです。小疱はガーゼしてKチューブかtgソフトです。

 

Q,12 質問者(緑)岩橋(赤)

ターミナルではないですが腎機能低下とDMで両下肢浮腫がひどい方がおられます。弾性ストッキングで潰瘍つくったためKチューブを進めようと思ってます。車椅子生活ですが足部は五本指ソックスとかでいいですか?ほかにいい方法ありますか?五本指ソックスはくのが大変かと、思いまして。

神経障害はないですか?本来はtgグリップの筒状を糸で縫って 5本指を、作ったりします。

ないです!指包帯が、毎日巻けないんですよね。老夫婦二人暮らしなので厳しそうですね。

jKチューブのグレーの方で、筒状の先端を4箇所縫って、5本指状態を作ります。Kチューブのグレーです。

 

Q,13 質問者(緑)岩橋(赤)

質問です。バンテージしたあと屈伸運動してもらってほぐしてストッキングで24時間過ごしてもらうとかありですか?退院間近の患者さんですがコンプライアンスは良くなさそうなのでセルフバンテージよりもストッキングの方がよさそうなんですが。その場合、ほぐしの前に前処置いりますか?

あと、生活保護の人なんですがストッキングの保険てどーなるんでしょうか?直腸がん術後ストマ増設、肝転移、骨転移の患者さんです。かなり皮膚が硬くて、二期晩期くらいです。ストッキングを希望されていますが、皮膚が硬くてほぐしが必要なくらいですが、時間があまりありません。骨転移は腰椎もあったと思います。整外で手術も希望されています。ストッキングの圧があって骨転移もあり履きづらいと思います。しかし圧がなければ、効果がないように思ってどれを勧めたらいいか迷っています。51歳の方で若いです。ほぐしは強めにやってもいいですか❓強めにしないとほぐれないくらい硬いですが、若いので合併症が気になって積極的にしてもいいか迷っています。

まずは、24時間の件です。バンデージ、運動、ほぐしをしたら、夜間は弱圧のkチューブで良いかと思います。Kチューブでも重ねて圧を倍にすれば よいですので。弾性着衣だとちょっと厳しいかもしれません。あと、生保ならば、保険適用かどうかは役所に確認したほうが良いです。OKのときと駄目なときがあります。ほぐしの圧は少しずつ患者さんに聞きながら、力を加えていってください。

ありがとうございます!役所で聞いた方がいいですね!退院後もKチューブでよいですか❓ほぐしも患者さんに伝えますか❓

はい、役所に聞いてください。Kチューブで良いと思います。重ねて圧を強くすることを教えてあげてください。硬くなっている部分はほぐして柔くしてください。と伝えて良いと思います。

もうひとつの質問に答えです。前処置です。鎖骨上窩のサークルとウエスト区分のところをダブルハンドで持ち上げるような 施術があったでしょ。その2つは最低やってください。あとの連絡路をつくるのはしなくて良いです。あとは下肢のほぐしが、終わって腸骨→ウエスト区分→腋窩までのドレナージはやってください。

ありがとうございます。今日カンファレンスをしたんですが、やはりうちの施設にはセラピスト経験者がいないところからのスタートなので何かと進みません。まずは癌がある患者さんにも圧迫、ドレナージをするのかどうかという統一した基準作りと説明同意書作成をしないとケアまでたどり着けそうにありません。Kチューブを押してみますがそれも同意書がなければ…と言われたらやりようがないですが。その患者さんが退院するまでにと、今急ピッチで同意書作成中ですが、どなたか同意書の書式の文言でよさそうなのあればまた教えて下さい。ネット検索してもなかなか出てきませんね。圧迫療法のリスクを説明しないといけないのではと、上司から言われるのですがどう書いたらいいのか悩ましいところです。

医師の許可、指示があったらいいのにですね。

同意書といっても 乳ガン、子宮がんの純粋な患者さんに対してですかね?まずは婦人科メインでと言われましたが、今回はたまたま直腸がん術後のリンパ浮腫の患者さんが入院してきて、ストッキングを履きたいと希望されてケアを考えている段階でした。基本は今のところ婦人科メインの予定です。

わかりました。同意書は普通に合併症つついての説明をしての同意書でいいのではないですかね。だいたい他のものと同じで良いかと思います。

『複合的治療  同意書』

病院名

・複合的治療で起こりうる合併症を理解しました。

□複合的治療に同意します 

□複合的治療に同意しません

同意書の上に、

・複合的治療の目的

・複合的治療の方法

・起こりうる合併症

を記入して、合併症というか禁忌の記入で良いかもしれません。

「治療を行うことで、かえって体に悪影響を及ぼしてしまう場合もあります。」

□深部静脈血栓

□心不全

□糖尿病や麻痺などによる感覚障害

 

これらの説明をしての同意でよいかと思います。あとは、口頭説明でよいかと思います。

 

Q,14 質問者(緑)岩橋(赤)

先生、質問させてください。下肢のリンパ浮腫が筒状包帯で緩和でき、足が軽いととても喜ばれています。そこで、「下腿前面の浮腫はほとんどなくなり、後面がやや残っている。筒状状包帯を外すと、脛骨に沿ってうっすら発赤が見られる」ようになった方がいます。この場合、筒状包帯を使うときに脛骨部を保護するように綿包帯を使うなどした方が良いのでしょうか?それとも、筒状包帯のサイズを大きめに変えた方が良いのでしょうか?利用者さんは「ちょうどいい」と言われています。ご指導よろしくお願い致します。

浮腫軽減できて良かったです。頸骨の部分は脂肪・筋肉が少ないから 下肢潰瘍の好発部位ですから、頸骨周囲のみに綿ロールを当ててください。下肢前面のみでも良いですし、下腿に綿ロールを巻いても良いです。

ありがとうございます。実践していきます。

 

Q,15 質問者(緑)岩橋(赤)

弾性着衣の療養費について質問です。ストッキング1着¥28000の支給で洗いがえ用に、2着購入した場合、2着分で一度に¥56000まで支給対象になるということでしょうか?

2着分 保険適用になるはずです。でも、限度学があります。

わかりました。ありがとうございます。書類の提出場所は区役所の福祉課でしょうか?

区役所で、担当者がいるようです。あと、患者さんの保険によります。社保か国保かでも区役所か社会保険事務所かもわかれることもあるようです。とりあえず、ダンスト2着分の件も尋ねるとよいと思います。とりあえず、区役所福祉で、お尋ねすると良いと思います。もしくは、国保をあつかってるところ、生保でしたら福祉課ですね。

 

Q,16 質問者(緑)岩橋(赤)

質問です。2004年卵巣癌リンパ郭清  2015年卵巣癌再発左下肢浮腫出現。65才の方なんですが。包帯は外れてくるしイヤといわれ、弾性ストッキングは、キツイと面倒ではかないと言われました。多分リンパ浮腫用でなくサイズもあってないものです。Kチューブは鼠径で食い込みそうだし、エアボは申請おりなさそうだし。本人は面倒臭さがりだし、何を進めたら良いのか悩んでます。

Kチューブで良いと思います。鼠径部に綿ロール1周か2周巻いて 食い込まないようにしてください。圧迫しないと 浮腫みが酷くなるだけだからと説得してください。エアボの方が良いとは思いますが。

Kチューブだと足背がゆるくなってしまうんですがそれはどうしましょう?違う号数で組み合わせをって、ゆうてみたら面倒臭いと言われて。

重ねてつかいます。鼠径部まで上げて、膝下までで重ねて、足背で再度重ねて、足背は3重になります。

なるほど!二重ではゆるくて記事もあまりがちでした。指は、五本指ソックスも提案してみたらそれも選択面倒らしいです。もうKチューブだけでええですかね。

しないよりは、圧迫していた方がよいので、Kチューブで様子みてください。もし、皮膚が硬いなら ほぐして 圧迫するともっと良いと思います。ほぐしは5分程度で。患者さんには両手で挟むようにして 教えてください。皮膚は柔くなると思いますので。

 

Q,17 質問者(緑)岩橋(赤)

私も質問よろしいですか?脳腫瘍、肺がんで骨メタありで、リンパはとってないですが、骨メタで放射線治療もしてて今は下腹部から足背に浮腫があって大腿は線維化が強いんですが、臥床したら呼吸苦があり、下腹部から背中にも浮腫が強いから実際に身の置きどころがないようにつらいみたいです。在宅で毎日いけないので週二回ですが浮腫も強いので軽い圧迫にほぐしで大丈夫でしょうか?在宅なのでなかなか物品が揃わずなので、Kチューブやtgチューブ?とかなく私が訪問したときだけ行うようになります。あと自宅で自分で行える指導方法とかもありますか?

辛そうですね。浮腫は軽い圧迫をしておいた方が酷くはならないのですがほぐし、弱圧が良い思います。患者本人さんでほぐしができるくらいの状態ですか?ターミナルですよね。下腹部までの浮腫ならば マタニティ用のストッキングを進めたりします。

出来ます。治療は副作用が強く2ヶ月ほど休薬中です。医師は進行がゆっくりやから末期とは言えず治療をしたいみたいですが、、、本人は治療希望しておらず今後はターミナルです。ストッキングですね。わかりました!

もしくは、大腿部にkチューブ、下腿部にソフィットVEマタニティ用も静脈瘤用の弾ストです。ネットとかでも買えるかな。クラス1くらいだから、Kチューブよりやや圧があると思います。

 

Q,18 質問者(緑)岩橋(赤)

少しずつ患者さんと関わる中、うちの病院も少しずつリンパ浮腫外来を開くために動き始めてます。まだまだ壁は厚くてゆっくりですが。2つ質問なんですが、

①低タンパク性の浮腫の方もほぐし自分で両手で挟むようにしてもらうこと指導していっていいですよね?

②kチューブの2枚重ねの(足背辺り)で段差の後がついてしまうのは食い込みじゃないから様子見てていいですか?

 

①低たんぱくの場合も圧迫はします。ほぐし手技はリンパ浮腫の線維化の状態のときにおこないますが、圧の加減をしながら(患者さんに聞きながら) ほぐしをやっております。基本的に緩和、在宅は弱圧でしますが、ターミナルの方でも、バンテージを少しし、ほぐしもすることはあります。

②Kチューブの件です。シワがついてるのかな?もし、食い込みならび綿ロールやモビダームを当てるとよいです。食い込みでないなら 大丈夫と思います。足背の浮腫がひどくなるとか?があるならば、Kチューブを のサイズを、変えてよきといとと思います。

綿ロール一度試して浮腫の具合確認してみます。

 

Q,19 質問者(緑)岩橋(赤)

先生質問です。3年前に子宮頸がんで、リンパ節とっておられる方が相談に来られました。長いこと立っていると両鼠径が、重だるくなってきてるそうです。

浮腫はないのですか。潜在的にリンパ浮腫がおこる兆候ですか?と患者さんに聞かれてしまって。返答できずでした。きっとそうでよね?本人の観察、保湿、運動を伝えましたがそれでよかったでしょうか?それを緩和するには鼠径のマッサージとかしてもらったらマシになりますか?

浮腫がなくて 重だるさならば、おそらくリンパ浮腫でしょうね。確定は検査してないから言い切れないですが、指導内容は良いと思います。ドレナージは教えてた方がよいと思います。1週間で急激に浮腫が出たらDVTかもしれないので、Dダイマーは最低してもらってください。重だるさが出たら、薬局とかで販売されているメディキュットのような弱圧のものを 寝るときとかにしようしてもよいかもしれませんね。伝えてる内容は大正解です。

ありがとうございます。すごく気にされてたので早速伝えます。きっと潜在期ですね。これでいいのか不安だったので助かりました。

医師がみないと確定はできませんが、”おそらく”と患者さんには伝えてください。医師はこの事は知ってらっしゃる?一応、リンパ浮腫かも詩れないので、指導しました。と伝えていた方がよいかな。電カルなら大丈夫か。

婦人科の先生からの依頼だったんです。先生も多分そうリンパ浮腫なんかなーって感じでリンパのことわからんからって私に依頼がきたんです。

そうでしたか。3年だったら ありえますからね。患者指導頑張ってくださいませ。

がんばります。今度院内でリンパ浮腫外来など立ち上げのあめにワーキンググループが組まれることになりました。私の名称って合格のときにいただいたカードに書いてあったリンパ浮腫専門看護師で、よかったですか?リンパ浮腫療法士ではないですね?

リンパ浮腫専門看護師ですよ。リンパ浮腫療法士はLTの方で 保険が効かない方です。

 

Q,20 質問者(緑)岩橋(赤)

質問です。2017年卵巣癌リンパ郭清された78歳女性です。今年5月ごろより左足の重さ自覚されて7月リンパ浮腫と診断され私に依頼がきました。陰部から左大腿つけね〜足背まで浮腫あります。左大腿つけねはぼこっと腫れて硬く大腿から足背は圧痕が残ります。I期から2期前半?と考えて生活指導ドレナージ指導とストッキングを購入してもらおうかと思ってます。陰部も腫れてるので両足ストッキングタイプをすすめてもいいですか?片足は気持ち悪いといわれました。

2期前期と晩期ですね。パンティストッキングタイプがよいと思います。大腿部の硬い部分を自分の両手で挟むようにして柔くするともっと 状態はよくなると思います。セルフのほぐし手技です。あぐら状態で大腿部の下にクッションおいて上から手全体でおさえると少し 柔くなると思います。

ありがとうございます!早速ストッキングの手配します。この前のブラッシュアップセミナーでシグバリスがなかなかよかったので試着頼んでみます。ちなみに前に相談した面倒くさがりの患者さん。kチューブ気に入ってはいてもらってて夜中何回もあったこむら返りがなくなったそうです。ありがとうございました。

良かったです!シグバリスは人気ですからね。患者さんが好むものと、やはり ゴム手袋があると良いです。

そうですね。ゴム手も一緒に紹介します。あと、ほぐしが自分でやりにくい方に足のマッサージ機を買ってもいいか?とよく聞かれます。どう返事したらいいでしょうか?

ほぐしは長い時間しますと。かえって組織を壊してしまうので、それだけに頼らなければ、大丈夫と思います。メドマーのことですかね?それとも、普通のマッサージのことかな?値段が随分ちがいますが。メドマーなら浮腫専用ですから、大丈夫と思いますが、普通の電化製品は弱く、短くじゃないと駄目でしょうね。空気圧のはリンパ浮腫の方が使用されてあるかた、いらっしゃいますが、浮腫状態の維持には役にたっていると思います。自分で、なかなか ほぐしできない方には良いかと思いますよ

 

マッサージャー | Panasonic 

https://panasonic.jp/massage_parts/

こちらですが、大丈夫ですか?

私がみてきた今までの患者さんで使用したかたは2人いますが、ほとんどがやはり医療機器のメドマーを使用されるかたがほとんどです。でも、やはり 値段の点からすれば 一般のが安いですからね。その二人の患者さんはとくにトラブルはありませんでした。医療者としては医療機器の方を薦めるのが良いかと思いますが、同じ空気圧のマッサージ機ですからね。自己責任にはなると思います。メドマ―でも20~30分ですから一般のならほんとに圧を弱くで10分くらい程度ですかね。とにかく、患者さんには、医療機器の話をして、今まで、2人一般のマッサージ機を使用しても問題はなかったというお話をして、自己責任でそのマッサージ機を使用してください。とお話して良いかと思います。私の考えは、一般のマッサージ機でも使用した方が良いと思います。しかし、マッサージ機ですから気持ち良くて長い時間されると、かえって悪化の可能性はあります。

なるほど!いつも返答に迷って、とりあえずやめといてくださいとしか言えなかったので。詳しく教えていただいて本当に助かります。

 

Q,21 質問者(緑)岩橋(赤)

私もリンパ浮腫の方に関わる機会が増えています。昨日はソルブのアウトフィット(マジックタイプ)やモビダーム、セルフバンテージができるビフレックス等業者の方に試用品持ってきてもらいました。私のところにまわってくる方はタキサン系で手が麻痺してるような方や、腰部の疾患を持っていたり…なかなかセルフバンテージが出来なかったり定着しない人が思ったより多いと感じてます。集中廃液入院して帰ってきてもまた元に戻ってしまい、その様子を見せにいって先生に怒られるのがこわいから、圧迫療法してくださいってくる方等…他のリンパ浮腫療法士と悩みながら進めてます。

質問なんですが、圧が弱ければアウトフィットの上からビフレックスを巻いても良いと業者さんは言ってたんですが、そのようにしても良いですか?

はい、どんどん、べんりな物はできています。ただ、やはり お金はかかります。なかなか経済的に無理な方もたくさん いらっしゃいますからね。とにかく、リンパ浮腫が出現しないようにするのが1番良いことですね。でも、発症したら 悪化しないようにその状態を維持できるように 早い介入が必要ですね。ケモ中は副作用として、全身性浮腫がおきて、同時にリンパ浮腫を発症してしまって、ケモ終了後に全身性浮腫が消失してリンパ浮腫か残ったりするので、ケモ中に浮腫が出現の方は弱圧で介入していた方が良いですね。

はい、大丈夫です。商品のことは、業者さんが1番よくわかってあります。

アウトフィットは療養費申請としてスリーブとして通り上限額でおさまるそうです。過去にスリーブ購入し数年経っているので夜間もつけられるというので、試用中ですがアウトフィットを好まれてます。

患者さんが好まれるのなら、それが良いのでしょう。リンパ浮腫はずっとお付き合いをしていかないといけないことで、患者さんのQOLが1番です。アウトフィットだけで良いのでは。

はい、アウトフィットだけでいいんですね!また、手指の麻痺様な動きは浮腫によるものなんでしょうか。調べてるとがん薬物療法に伴う末梢神経障害、CIPNという言葉が出てきてそれとの違いは何だろうと悩んでいます。

ケモの副作用ですね。ケモの副作用の抹消神経障害はずっと続く方は いらっしゃいますよ。

リンパ浮腫が軽減しても手関節や手指の動きが出なかったりすればそのCIPNという可能性もあるんですね。リハでみる末梢神経麻痺とは全然違う感じに思います。あと手掌面だけの発赤はなんでしょうか?ほんとに真っ赤なんです、健側の手にもありました。

そうか、麻痺なんだね。はい、そのような患者さんはいますね。炎症所見がないのならぱ、ただの皮膚炎どと思います。医師の診断を仰がないといけませんが、急にリンパ液の貯留がおこり、リンパ球がたくさん発生して影響なのかも、、、はっきりしたことはわかりませんが。麻痺があると、圧迫療法は禁忌なんですよね。

まだ数人しか患者さんを見ないんですが肘から先が動きにくい人をもう2人もみて…だからリハに動くようにしてって回ってくるのかもしれませんが。麻痺あると禁忌なんですね…先生に相談しかないですね。

麻痺だと、圧の感じがわからないからですね。リンパ浮腫か酷くなると腱や靭帯も浮腫がおきて関節の運動が悪くなってきます。そのせいで動きが悪いのかもしれないです。

リンパ浮腫に詳しい先生がいなくて、腫れてるのでって装着指示書がバーンと出てきて悩みます。可能な限り麻痺と見分けられるか感覚テストなんかもして、先生にも相談、慎重に進めます。

そうですね。相談しながら圧迫をしてください。やはり、圧迫はリンパ浮腫には1番重要ですから。禁忌ですが、弱圧とかで 処置していったりしますら、とにかく またわからないことは連絡ください。色々な状態の患者さん がいます、日々学習ですね。患者さんに学ばさせてもらってますよね。

はい!お願いします。

 

Q,22 質問者(緑)岩橋(赤)

今日病院の他職種が集まってリンパ浮腫外来に向けてキッキオフミーティングがあります! 

質問ですがリンパ浮腫外来開く施設基準ではリンパ浮腫を五例経験していることと書いてありますが経験とはどのようなことでしょうか?指導だけか施術も含むのか?それならば記録など提出するべきか?教えてほしいです。お忙がしいところすみません。

医師が、5例以上診療していることです。新リンパ浮腫研修を終了している医師はいますか?患者指導は50回です。これは、患者さんが50人ではなく50回ですから同じ方が2回受けてあるかたもいらっしゃるでしょうから同じ方の回数もカウントします。

お返事ありがとうございます。会議に間に合いました。五例私が施術する数とみんな思い込んでいました。研修終えている医師はいません。うちの病院リンパ浮腫管理料もとってないんです。そこからスタートです。

あら、そうなんですか、、、医師に行ってもらって、指導管理を50回目指して頑張ってください。どこでも時間がかかってますからね。落ち込まずに、進んでください!

 

Q,23 質問者(緑)岩橋(赤)

質問です。

質問① 78歳の方にシグハリスストッキングタイプ履いてもらいました。サイズ的にはSがピッタリですがかなり履きづらいのでMにしてなんとか履けました。Mでいいですかね?患者さんはS無理です。と言ってます。

履きづらい場合はサイズをあげて クラスを一つあげるとよいのですが。クラスⅡですよね?MのクラスⅢでも良いとは思いますが、たぶん 履き方のコツが、つかめてないのかもしれないですね。ゴム手袋は使用してますか?MのクラスⅡでもよいですが、シワや弾性ストッキングの鼠径部の位置が上すぎて食い込まないように気をつけてください。

クラスI です。食い込み注意ですね。

質問② 1期47歳の患者さんです。時々浮腫んだり鼠径部がだるくなったりする方です。見た目には浮腫はないです。座って仕事したあと下腿部の浮腫がひどいときがあります。市販の着圧靴下は食い込みができて使いたくないたのことですが何を進めたら良いでしょう?本人はやったらいいことは何でもやりたいゆうてます。クラス17のストッキングか下腿部の弱圧の着圧医療用ソックスか?どっちを進めたらいいでしょう?

そうですね。薬局の市販のものでもよいかもです。あとは鼠径部のドレナージ。

ありがとうございます。弱圧のもので探してみます。最後ですがリンパ浮腫指導管理料で泌尿器系は前立腺癌だけですよね?いっぱい初歩的な質問すみません。泌尿器DRより膀胱癌のほうがよくリンパ郭清するのにない適応ではないのか?と指摘されましたが書いてある通りですよね?

そうなんですよね。ガイドラインにも前立腺だけなんですよね。でも、骨盤内リンパ郭清によるリンパ浮腫で通るかもしれません。それは、市役所や社会保険事務所などに尋ねないとわからないのですが、まず、弾性ストッキングの業者に尋ねて保険が通るか尋ねてみても良いと思います。

 

Q,24 質問者(緑)岩橋(赤)

質問です。

①リンパ浮腫指導管理料の50回とは、50人分ということですか?それとも入院・外来=1人2回で算定可能ですか?

②大腸がんのリンパ節郭清も算定できるのですか?

 

①50回ですから 算定可能と思います。再度確認しておきます。

②大腸がんは算定できないです。

以下、廣田先生からの回答になります。↓

②に関してはその通りです。ただし、大腸がんで、特記事項で骨盤内リンパ節切除をした旨を書くと通ることもあります。

①リンパ浮腫指導管理料の50回とは、50人分ということですか?それとも入院・外来=1人2回で算定可能ですか?

→私は保険を使ってないので詳しくありませんが、解釈としてはご返答の通りとは思います。ただし、これも審査支払基金の一存の部分もある事がありますので、絶対とはいえま

せん。②も含めて、国の保険などは全国一律と思われがちですが、意外と各地域、極端にいえば審査委員によっても判断が異なることすらあります。

保険のことの補足です。弾性着衣の保険申請は保険の種類によって申請する場所が違います。国民保険なら、区役所、市役所、社保なら社会保険事務所とかといった感じで保険の種類によっては 申請するところが違ってきますし地域により違いがあるところもあるようです。

もしかしたら、業者さんの方が申請のことはしっていることもありますからね。

 

Q,25 質問者(緑)岩橋(赤)

質問お願いします。わたしは現在  主にリンパ郭清後の乳癌患者さんに外来、術後外来で、緩和認定nurseが作成したパンフを用いてリンパ浮腫指導を行っています。リンパ浮腫ケアは、緩和認定中心にケアに入っているのですが、これからわたしが中心となり   外来立ち上げて行きたいのですが、先駆けて初めて行く必要がある事は具体的にどんな事ですか?立ち上げの具体的な流れにアドバイスをいただきたいです。

病院が複合的理学療法を保険適応で行くかどうかです。実際にリンパ浮腫が酷い方は定期的にしないと状態維持ができませんので、保険と自費とないと なかなか難しいのですが、今までは緩和の方で頂いていたのかな?370点だからですね。また、直接お話いたしますね。

 

Q,26 質問者(緑)岩橋(赤)

ドレナージの禁忌に悪性腫瘍とありますが。なぜ禁忌になるのでしょうか。

実は、昨日リンパ浮腫の患者さんにドレナージ依頼があったので、主治医に許可の確認をしたところ、何でダメなのかわかれば納得出来ると言われました。その方は、悪性腫瘍ではありませんが、肉腫が全身に広がっていて左腹部に12cm程の塊となっているのが、左下肢リンパ浮腫の原因です。手術は行っていません。なので、もちろんリンパ郭清もしていません。調べてみても、禁忌(相対的も含め)とは書いてあっても、その理由までは載っていません。

活動性の悪性腫瘍のこと今から腫瘍に対して治療を行う、新しい腫瘍です。ただし例外はありますよ。ドレナージは組織間にある組織液をリンパ菅内に回収して運搬します。なので、当然  転移の可能性は完全否定はできないからです。

その患者さんは なぜドレナージの依頼がきたのですか?悪性腫瘍でもケモ中から弱圧で圧迫をしたりもしますし、ターミナルや在宅においてもガン患者さんですが、圧迫、ドレナージはします。ごめんなさい、文章に書いてありましたね。肉腫の塊による左下肢リンパ浮腫ですね。ドレナージされてください。主治医が依頼されるのなら 当然されて大丈夫ですよ。どの程度のリンパ浮腫かわかりませんが、ドレナージよりも弱圧の方が良いかもしれません。

もうひとつの質問の件です。活動性悪性腫瘍が禁忌とされるのはガン細胞によるリンパ菅、リンパ節の閉塞、このような表現をされると良いと思います。

ありがとうございます!根拠をしっかり説明出来ることが、医師の信頼を得る大切なポイントだということを、今回のケースで改めて感じました。

 

Q,27 質問者(緑)岩橋(赤)

先日、緩和チームより介入依頼を受けた方について相談させてください。

70歳女性。子宮肉腫にてケモ加療中(1クール済み)今回ポート感染疑いにて入院中。ポート先端に少量の血栓所見あり。多発肺転移増大。腹部の肉腫がかなり憎悪してきており下肢血流圧迫してます。また、癌性腹膜炎憎悪しています。現在、両下肢に浮腫認め一部象皮症となってきています。患者さんより張りと疼痛軽減はかりたいと依頼がありました。依頼を、受けたのですが、実際まだ介入出来る体制も物品もなく正直なにから始めたら良いのかわからず、戸惑っています。ケアのアドバイスを宜しくお願いします。

ポート部分の感染疑いとのことですか、炎症所見があるんですよね。炎症を起こしているときはドレナージ、圧迫はできないのですが。炎症がおちつけば、圧迫を始めます。あとは血栓だけのチェックDダイマーだけでも調べていただくと 圧迫、ドレナージ開始します。まだ、ほぐし手技を教えてないので、ほぐしが入ると 少し良いのですが。患者さんの痛みの訴えはどの部分ですか?最近、下大静脈圧迫による下肢リンパ浮腫の患者さんをみましたが、kチューブ、重ねばき、ほぐし、ドレナージで随分 改善されました。今回の患者さんも腹部の肉腫により静脈が圧迫されている状態だと思います。炎症が落ち着き、接戦がないならば、圧迫開始です。いまできることはスキンケアですね

ありがとうこざいます。下肢全体に浮腫からの張りと疼痛と言われています。

はい。現在のところ、下肢の挙上とフットケアを毎日ケアしていただけているようです。では、炎症が落ち着いたら、開始出来るように準備をすすめるべきですね。kチューブなど準備をすすめます。ほぐしの手技など、具体的な方法があればアドバイスをお願いします。アセスメントシート活用し、介入ケアのプラン立ててみます。

はい、急ぎでKチューブを用意した方が良いです。Kチューブなら弱圧ですので、すぐ介入できます。Kチューブは越屋メディカルの宮崎さんに ICAAと言えばサンプルも用意して頂けます。もしくは、Kチューブと同じような ナック商会のtgグリッです。皮膚が弱い方なら Kチューブがよいと思います。写真だけではわかりづらいのですが、おそらく4号、5号を用意すれば良いと思います。炎症落ち着きましたら連絡ください。

 

Q,28 質問者(緑)岩橋(赤)

先生、質問です!

乳ガンで化学療法中の患者さんなのですが  腋窩の腫瘍が自壊しています。そこから浸出液があるのですが…それほど普段は多くないのです。リンパ浮腫、なんとか対応してと主治医から依頼があり、ご本人もドレナージを希望されたのでしてみたのですが自壊創から浸出液がたくさん流出してきたようです…。どう対応すればよいでしょうか。教えてください。ちなみにその方、腋窩以外にも頚部リンパや鎖骨の辺りにも、ポコポコとたくさんの腫瘍ができています。

ターミナルのドレナージは施術中は下肢の場合はオムツをあてて、その後 アズノール軟膏にガーゼをします。マンマの場合はガーゼを当てながらほぐしにドレナージで良いと思います。そのあと創傷の処置で良いと思います。最近はオスモパットというのがあるそうですね。アズレン軟膏です。

アズノールガーゼですね。わかりました!浸出液が増えるのは仕方ない事なのでしょうか…。

そうですね。ドレナージすれば浸出液はどうしても出ます。傷の状態は少しでも軽くなる見込みないですか?患者さま自体がどちらを優先してもらいたいかですね。浮腫みとりか、浸出液を減らし創傷を少しでも治す方向かです。

浮腫はどのレベルですかね?もし、繊維化している感じならドレナージよりもほぐしをかけるのみでもいいかもです。ほぐしで、ガーゼをあて、tgソフトかtgグリップで圧迫。ドレナージよりこっちをすすめます。

傷が良くなるような事は何もしていないのが現状です。脳にメタが見つかり  ラジエーションをしたのと  来週からケモを予定していますが  それで効果がそれほどあるとも思えず…。そういう主治医です。TGソフトに関しては  もともとご自分でスリーブをお持ちなのですが  入院の際に持ってきておらず  キツいからしたくないと言われていて  病院にTGソフトやTGグリップを買ってもらえないかと交渉しましたが  緩和病棟にないの?と押し付けあいで  結局買ってもらえそうにありません…。そのため  私が  研修で頂いたものを  お洗濯して本人さんに使っていただいてます…。気に入ってくれていますが  洗いがえもなく  はずすと  またひどくなり…繰り返しです…。腕は現在健側の倍以上はあり  固い部分と柔らかい部分とありますが  ご本人さんは  マッサージしてほしいねん…と言われます…。。。ほぐしてTGソフトで頑張ってみます!

なるほどですね。かわいそうですね。じゃあ、少しでも楽になるようにやはり、ほぐしにtgソフトかグリップで少しでも楽にしてください。

 

Q,29 質問者(緑)岩橋(赤)

先生、質問です。昨日の研修で両側乳ガンで右は部分切除とセンチネル生検、左は全摘と腋か郭清の症例がでたのですが、この場合は右えきかにドレナージは流してもいいものですか?センチネルのときはどうなのかなと疑問に思ったので。

センチネルでもリンパ浮腫をおこす可能性があるので、この場合は両鼠径部になりますね。

 

Q,30 質問者(緑)岩橋(赤)

ASOで改善傾向ですが両下肢浮腫+最大5cmの水疱+陰嚢浮腫がある患者に対して軽減するための処置を教えて下さい。

ASOの状態によりますが、弾ストはあまりできませんので、やはり 弱圧のtgグリップやtgソフトあたりをしてると良いのですが、圧迫をかけるるのが良いか、医師に許可はもらわないといけません。

ドレナージができる感じですか?できそうなら陰部に近い下腹部あたりをドレナージかけて陰部は圧迫しかないので、最後の講義のときにもちらっといってましたが、ナプキンにスボンジをはさみ、陰のうを包み込むように圧迫をして、パンツを履きます、、。このパンツがtgグリップのほうか良いんですが。tgもしないなら、マタニティーようのガードルを使うとよいです。弾性ストッキングを使用して良いならば、マタニティ用で弱圧(サイズを大きめ)で夜間だけでも使用すると良いと思います。

Tgソフトかグリップ、医師に確認してみます。

ドレナージは水泡のない右足と両膝から上だけなら可能ですが、足の途中からでも大丈夫ですか?陰嚢もおむつに挟んで圧迫方法検討してみます。ベッド上で過ごされやっと左足に力がMMTで1くらいなんで長い道のりになりそうです。

ドレナージは途中からでも大丈夫ですよ。長い道のりですが、やった方が喜ばれるし、前進しては後退するような状態になるかもしれませんが、患者さんは喜ぶと思います!頑張ってください。

 

Q,31 質問者(緑)岩橋(赤)

相談させてください。

左乳癌ターミナル 癌性リンパ管症による胸水貯留、左肩、右頸部に腫瘤あり。10年前にオペ、腋かリンパ節郭清。普段はスリーブ着用。二週間ほど前から胸水アップ、左肋骨周辺に浮腫。この方に症状緩和、リラクゼーション目的でリンパドレナージを行う場合、注意点を教えてください。

浮腫軽減というより、タッチングによるリラクゼーションですね。本当ならアロマを使いたいところですが、左上肢は背部を通り右腋窩に流す。あとは、肋骨下→下腹部→鼠径部にながします。ずっとステーショナリーサークルで繰り返しおこなえば良いと思います。

ありがとうございます。実はこの方、往診医のクリニックにいる看護師からアロママッサージも受けています。胸部のリンパは肩甲骨へ流していると報告があり、肩甲骨へ流すとは。。と戸惑っていますまだ直接やり取り出来ていないので何とも言えませんが、また報告、相談させてください。

 

Q,32 質問者(緑)岩橋(赤)

教えてください。リンパ浮腫、ほうかしきえんを起こした患者さんにアクリノールを浸した巻きガーゼ➕包帯での保護が開始されたのですが、アクリノールでの冷却、殺菌でのケアは有効なのでしょうか?

アクリノールでの冷却・殺菌で有効と思います。あまり、発赤、熱感がひかないならば、アズノール軟膏塗布と氷水による冷却が良いと思います。

 

Q,33 質問者(緑)岩橋(赤)

先生、質問です。

大腸がんのオペ後のターミナル期の患者さまです。オペ後  動くことが困難となり  今はエアマットを使用し  本人の動けるときに動く程度になっています。腹膜播種 肝メタもあり、両下肢のリンパ浮腫により大腿部の浮腫が著名ですが 、踵に大きな水泡ができ、褥瘡としてハイドロサイトのヒールタイプを使用しています。エラスコットでの巻き上げを検討していますが、対象としてよろしいでしょうか?また、踵はどう対処したらよいでしょうか?圧迫してもよいものか教えていただきたいです。お願いいたします。

踵は褥創ではなく水疱なんですね。下肢浮腫が増大しないように弱圧でやった方が良いと思います。踵はハイドロサイトのヒールならば、凄く圧が加わることはないでしょうからエラスコットで弱圧で良いと思います。tgソフトでも良いかと思います。

ありがとうございます。じゃあ早速今日から巻いてみます。相変わらずtgソフトは買ってもらえないので…。

そうでしたか。エラスコットで弱圧なら大丈夫ですよ。水疱部の様子をみながら、圧を加えられかどうかですね。

水疱のハイドロサイトを固定するためにソフト包帯で巻いているだけで、足背の浮腫がとても強くなりどうしたものか…と思っています。とりあえず巻いてみて、悪化するようならば中断してまた連絡します。

 

Q,34 質問者(緑)岩橋(赤)

岩橋先生、相談させてください。

肝癌末期 多発肺転移 下大静脈腫瘍塞栓 肺動脈塞栓(エリキュース内服)癌性腹膜炎 胸水、腹水+のかた。両下腿浮腫あり 両大腿より浸出液(リンパ漏?左<右) 今はゲンタシン塗布しメピレックス貼付、包帯で保護しています。右からの浸出液おおく、ガーゼでは間に合わなくなりオムツもあてています。リンパ漏をとめるためには圧迫が必要かと思いますが、やはり弱圧でまくか、tgソフトなどでしょうか。塞栓の既往もあるので、医師の許可が必要かと思いますが、不可の場合はドレナージで対応でしょうか。呼吸苦が強いので、ほとんどの時間椅子に座っておられ、臀部に潰瘍もできています。経済的理由、なんとかADLも保たれているので週一回の訪問です。

辛いですね。圧迫、ドレナージでリンパ液は出てくるとは思います。両下肢は混合性の浮腫でしょうから、圧迫も弱圧でないといねないですね。ドレナージかけて、創の処置してtgソフトでよいと思います。でも、オムツとかをあてていると、グラデーションがでにくいので、下腿のほうが強くなるようにしてください。

ありがとうございます。いつも私は時間があわなくて、他のスタッフが行っていたので、明日はじめて訪問します。少しでも楽になるようにケアしたいと思います。

ほんとに、少しだけでも楽になるといいですよね。tgソフトのグラデーションはサイズ違いを使うか、tgソフトを重ねるなどをしてみてください。

 

Q,35 質問者(緑)岩橋(赤)

岩橋先生。私からも教えて頂きたいことがあります。乳がん術後、タキサン系ケモとラジ治療予定で、もう、リンパ浮腫が必発と分かっているような患者さまに、前もってスリーブなどを作成してから、ケモ、ラジの治療に臨む、というのは、有効なことなのでしょうか??  それは、浮腫発症の予防になりえますか?

それより、スリーブまでは作らず、浮腫が発症するていで、リンパ外来予約して、セルフマッサージや生活指導をしつつ、浮腫が起こってからスリーブの類いを作成していく方がベターでしょうか?放射線治療、ケモ外来の部門から、相談を受けました。

 

患者指導マニュアルに表があるのですが、弾性着衣は 一期から弾性包帯が二期からが、スタートの目安です。指導はしても宜しいのですが、まだ 浮腫が出現前からは強すぎる圧迫になるかと思います。また、タキサン使用中とかは意外に足の浮腫が出たりもしますので、ケモ、ラジの間は対症療法か宜しいと思います。リンパ浮腫が起こりうる、ということだけで良いと思います。

 

Q,36 質問者(緑)岩橋(赤)

弾性ストッキング装着二日目で圧痕ができ、潰瘍のようになった患者さんが二名続きました。弾性ストッキングは1日必ず一回は履き直しをしています。ひとりはもともとるいそうが皮膚が弱い患者ではありましたが、二人目はBMI26で体型はがっちりしていました。弾性ストッキングのサイズ選択に問題があるのか、装着後のケアに問題があるのか悩んでいます。

潰瘍は好発部位の頸骨横ですかね?下腿前頸部の潰瘍ならば、圧迫が強くかかりすぎているのかもしれません。弱圧のものに変えるか、潰瘍部に圧迫圧が強くでないように綿ロールを使用するかですね。鬱血って感じか、びらんかな?

細いかたは鬱血な感じで、太い方は水泡形成してました!

太い方も同じ部位ですか?

太い方も同じです。WOCナースに静脈血栓予防のときのエラスコット装着は踵をだしてほしいと言われたんですが、リンパ浮腫の観点では踵はどうしたらいいか質問されました。

 

リンパ浮腫では踵は出さないです。出してしまうとそこにリンパ液たまりますから。膝下の弾性ストッキングで鬱血と皮膚に水疱ができているんですね。

細い方は、弱圧に変えた方が良いと思います。

ありがとうございます!エラスコットとかのほうがよいですかね?

太めの方も、皮膚のかぶれかもしれませんので、エラスコットが良いかもですね。踵は、患者さんも次第ですが、栄養状態や動脈閉塞がない限りは褥創作ることはないと思います。もし、状態が悪い場合は綿ロールなどをあて、圧迫が弱くなるように。

ありがとうございます。医療安全にまで問題が発展しているようで、マニュアルを再作成するみたいで、色々大変です。

 

Q,37 質問者(緑)岩橋(赤)

廃用性浮腫にたいしては、研修で習ったMLDはどんなふうに対応するんですか?

廃用性浮腫は弱圧の圧迫です。tgソフトやKチューブを使用するのが、いちばん浮腫軽減につながると思います。

医師の指示にそっておこないますが、高齢者で心疾患や腎疾患がある場合の注意点があれば、教えてください。また、いい参考本や研修があれば教えてください。

患者さん一人一人 状態が違うと思いますので、やはり、 心、腎の疾患は圧迫、ドレナージで一気に水の戻りがありますので、とくに気をつけないといけないです。だから、医師の許可をもらって、弱圧が一番良いと思います。

 

Q,38 質問者(緑)岩橋(赤)

岩橋先生、質問です。

子宮体癌オペ後7年目で両下肢浮腫発症、17年間下の写真の状態の方です。週5日で、ドレナージ施行。ウレタンを使用してバンテージ巻きかえています。PTによる、圧迫後の運動も行い、徐々に体重減少〔1年6キロ〕して、浮腫も軽減していましたが、停滞しています。両大腿外側に皮膚硬化が強く、なにかいい方法はなにかありますでしょうか?

よく、ここまで頑張りましたね。(写真確認済)  バンテージは毎日使用してますか?あと、患者さま本人はバンテージを巻けるのですか?

バンテージは、本人はまきかえできず、入浴後に訪問看護で巻き変えています。

毎日できると少しは改善できるのかもしれませんが、もしかして、脂肪が多いのかもしれません。脂肪が多いと浮腫の軽減が少なくなっている状況なのかもしれません。では、バンテージは訪問時のみなら別日は弱圧でよいので、圧迫が必要と思います。

脂肪はかなり多いと思うんですが、なかなか。

脂肪だとなかなか落ちないし、すぐ油断すると浮腫が悪化しますので、やはり圧迫をしてもらう方が良いです。

バンテージも家族にも協力の元、毎日できてるんです。

やはり、脂肪かな。

そうですよね、難しいです。皮膚の硬さは、ドレナージで柔らかくしていくしかないですか?

なかなか時間がたつと難しいのですが、バンテージを毎日続けるのが大切と言ってください。悪化しないし、少しずつでも減っていくと思います。硬い部分はローションを使ってほぐしをかけてください。おぼえてますか?ほぐしの手技。パンを捏ねるような感じのもの。

思い出しました!

硬いところはドレナージはききませんので、ほぐしをかけて バンテージをするともっと、減っていくと思います。

そうですね、悪化しないように、続けてやっていきます!ありがとうございました!

 

Q,39 質問者(緑)岩橋(赤)

ひとつお伺いしたい事がありますタキサン系抗ガン剤による浮腫のある方がいて、動くのも辛い程強いのでどうしたら良いか相談がありました。利尿剤とステロイドを内服しているみたいですが、どうすれば良くなるかなと。しんどくない範囲で圧迫した方が良いでしょうか?乳がんでオペはこれからみたいです。

ケモ中やラジをこれからかけるという患者さんにKチューブを使用したところ、浮腫がとても改善した症例はあります。Kチューブは圧が10mmHgですので、血栓防止の圧よりないくらいです。ケモ中でも、弱圧ならスタートして良いと思います。下肢の浮腫ですか?タキサンでしたら、乳ガンでも足の浮腫がきたりするのでどちらの部位にしてもKチューブを使用したら良いと思います。

下肢の浮腫です。両側に出ているみたいで…。伝えてみます!

ケモが終われば、浮腫はひいてくると思います。メディキュットでも良いかもしれません。

 

Q,40 質問者(緑)岩橋(赤)

今、両下肢浮腫が著明の患者さんがいまして、エラスコットで圧迫してるのですが、利尿剤内服でトイレの回数が多く、包帯がすぐにずれたり、ほどけてしまうのですが。ほどけない、ほどけにくい方法はありますか?浮腫がまだかなりあるのですが、エラスコットの上から筒状包帯とかもありですか?勉強不足ですいません。

あるもので、やっていかないといけないからね。筒状の包帯があるのならぱ、筒状の上からエラスコットで大丈夫ですよ。筒状の上からのエラスコットの方がずれにくいと思います。

浮腫はまだありますが、エラスコットは外れにくくなり患者さんの不快感はなさそうです。ただ、リンパ漏のところが発赤+潰瘍っぽくなりかけているので、皮膚科にみてもらうことになりました。痛みはないとのことでしたが、心配です。またご相談させていただくことがあると思いますが、宜しくお願い致します。

エラスコットのずれなくなったのなら良かったです。リンパ漏のところは細菌が入りやすいので、気をつけて圧迫するときも、綿ロールなどでクッションを作ってエラスコットで圧迫するといいよ。なかなか、便利の良いグッズが使用できないでしょうしね。綿ロールを使用してみてください。

皮膚医師よりイソジンシュガーが処方となりました。少し感染ぽい感じにもなっているので注意しないとですね。まだ浮腫はありますが、綿ロールはやはりよかったです。さすが、先生です!患者さんの苦痛はないですが、皮膚トラブルが少しあるので注意が必要かと。綿ロールが院内にあまりないのですが、購入するときはどこがいいとかありますか?教えていただければ、幸いです。

良かったです!綿ロールはナック商会の。教材に使ってましたが、Kチューブを扱っている越屋メディカルもナック商会の商品を扱ってますので、取り寄せられると思います。

 

Q,41 質問者(緑)岩橋(赤)

質問です。当院では、施設基準が取れそうもないのですが、コストに関係なく主治医の指示があれば、リンパドレナージは実施してもOKでしょうか。有資格者が実施したという記載が必要ですか?その患者さんは臀部~大腿部の皮膚がんで、両鼠径リンパ郭清を行っています。両下肢リンパ浮腫Ⅱ後期と思われます。ケモを止めBSCを選択したところ、がん創部からの浸出液が多量になり、グチャグチャに…。両鼠径もガチガチで陰部も変形しています。疼痛コントロールをして、手袋をすれば、グチャグチャの所にも触れても良いのでしょうか。そして両腋窩に流せば良いでしょうか。ほぐし手技も届きそうもない感じですが…何とか支えになってあげたいです。

医師の指示があれば介入されて大丈夫ですよ。ほぐし手技は数回試してみてください。柔くなると思います。鼠径部もドレナージの圧よりやや強めでウエストの方に流して、腋窩で大丈夫です。陰部は圧迫が良いとは思います。ドレナージできそうならやってみてください。

 

Q,42 質問者(緑)岩橋(赤)

質問お願いします。左MMKオペ後(郭清あり)、骨盤底内臓器、リンパ節へのメタから数年前より両下肢に浮腫があり、蜂窩織炎を繰り返している患者様について教えて下さい。今回は腎メタから血尿、腎盂腎炎による熱発され入院されました。本日担当より依頼ありみさせていただいたのですが、既に皮膚の硬化と繊維化を認め踝のあたりは象皮症に移行しそうな様子です。腹部もウエスト区分線より臀部側に同じような皮膚の状態を認めました。急性炎症は禁忌にもあたるため主治医に確認しました。下肢自体には炎症ない事と、メタによる炎症との事で症状緩和に介入を指示されました。とりあえず、感染予防に清潔ケアとスキンテアから始めてみましたが、まだドレナージに使える物品も全く揃っていない状態でどう介入していくべきでしょうか??全身状態からすると、リンパ浮腫を軽減までは困難な感じもするのですが、硬化し繊維化した皮膚をほぐし皮膚を柔らかくでかないかと思っています。いかがでしょうか?状態を観察させていただいているあいだウエストのほぐしを少しさせていただいたら、一時的に少し柔らかくなっていました。アドバイスお願いします。

物品としては、エラスコットもないでしょうか?この患者さんは入院でのケア開始ですか?線維化はほぐしをかけて大丈夫ですが、皮膚の状態がよくはないですから、同じ部位は長くしないように、圧も気をつけて、行ってください。踝あまりは、ホントは”ふわポコ”というものや”モビダーム”というものを使って圧迫すると、もっと状態は良くなります。でも、道具がないなら 講義で教えた 化粧パフなどを使用して当ててエラスコットをするか、外来通院だと筒上包帯(Kチューブやtgグリップ)を使用するとよいのではないでしょうか。臀部、腹部はさらし包帯が良いですがね。ほぐしをかけて、皮膚ぎ柔くなったら、必ずドレナージをしてください。ざっくりな感じで良いですから下肢の大きさが写真でもあると、もう少しアドバイスができるのですが 。その患者さんが、圧迫のものが購入できるのならば”ほほほ”という業者の弱圧で腹部を圧迫するの弾性着衣があったと思います。外来通院の方とこはマタニティー用のガードルよマタニティー用パンストとかを教えたりすることはありますが。

ありがとうございます。今日、院内の弾性、弾力包帯を取り寄せたらエルウェーブ、サポートテックスの二種類を受けました。この商品になります。代用出来ますか??

バンテージより圧力はおちますが、やっていた方が良いです。

早速、踝あたりに使用できるよう  スポンジを使い研修で見せていただいたものを真似て作ってみました。弾性包帯代用してやってみようと準備しています。

はい、おそらく浮腫は軽減すると思います。

患部の計測と写真取り込んでもらったので取り込め次第送ります。どれくらいの頻度でほぐしを介入したらよいでしょうか??まだ活動が認可されていないのでケアとして介入できる時間は正直ごくわずかです。そんな中でも出来る事をやっていきたいのですが、短時間でも毎日の介入が望ましいですか??左腋窩リンパ郭清、両下肢リンパ浮腫の場合は右腋窩に向けて流すと思うのですが両側ほぐしは左からアプローチで良いのでしょうか??一度に両下肢の経験がなく戸惑っています。以前より弾性ストッキングは使用されていたようですが、専門の介入はなく外来で勧められて使用されていたようです。着用が負担となり、困難となったようで現在は使用されていない状況です。血尿、尿閉が落ち着いたら自宅へ退院予定です。K Pは旦那さんです。短い入院期間で少しでも症状の緩和をして退院を迎えたいです。

たぶん、すぐ硬くなると思いますが、エルウェーブを巻くのならば、毎日じゃなくても大丈夫です。2日くらいの間隔で見に行かれた方が良いでしょうね。流すところは腋窩で良いですが、とにかくウエスト上までを流せばよいです退院ならば、Kチューブが良いですね。少しでも浮腫が軽減できれば楽になりますし、触ってもらえる 心地良さがありますから、ケアが少しでもできると良いですね。

了解しました。退院後も考えながらケア考えていきます!!

 

Q,43 質問者(緑)岩橋(赤)

卒業後一か月で、既に在宅でリンパ浮腫ケアの依頼を数件頂いております。そこで、質問です。乳癌末期ですが、まだまだケモ中です。リンパドレナージの相対的禁忌で、ガンの治療直後とありますが、ケモ後具体的にどれくらい空けたら良いのでしょうか?又、活動性の悪性腫瘍は絶対禁忌ですが、ドクターの指示の元緩和的には行いますよね?その緩和的に、、、の程度ですが、弱圧での圧迫程度と言う事でしょうか?積極的な用手的なドレナージなどは行うべきではないですか??

質問の件ですが、最初と最後の講義の時にお話したと思いますが。ケモ中でも弱圧の圧迫をすることがあります。もちろん、緩和的な方にもやりますが、ケモ中の方にも弱圧ならば圧迫は行います。Kチューブに関しては、10mmHgですから、血栓防止よりも弱く、ケモ中や緩和の方には使用します。医師が圧迫をしてよいとのことなら、弱圧のKチューブを使用したり、エラスコットで圧迫をかけたりもします。

お忙しいところ申し訳ありません。ではガンの治療直後にしてはいけないのは、用手的なドレナージだけですか??もし主治医の了承があって、本人も積極的に流して欲しいと言う事であれば、Kチューブでなくても良いのでしょうか?

転移の可能性ありならば、医師が許可しないと思いますし、治療直後でも主治医の依頼があれば行います。ドレナージはリンパ管へのアプローチで全身的に行いますからね。弱圧のKチューブは一部の圧迫になりますから。ドレナージはヨーロッパから日本に入ってきたもので、ずいぶん 歴史がありますが、最近では医療での画像が良いものになり、ICGやリンパシンチなどができて、禁忌というものが変わっていく可能性はあります。ほんとに、今の段階での禁忌というのは非常に紛らわしかもしれません。でも、基本的には医師の指示のもと動きます。一番禁忌なのは、DVTですね。

わかりました。今から病院に患者さんの詳細を確認するところです。とにかく初心者で、しかも在宅なので本当にそれで良いのか?と戦々恐々です。またアドバイス下さい。よろしくお願いします。

 

Q,44 質問者(緑)岩橋(赤)

放射線治療後のガチガチになった皮膚は、どのようにアプローチすれば良いのでしょうか。以前相談させていただいた、皮膚がんで両側ソケイリンパ節郭清プラス両ソケイ放射線治療の方ですが、両ソケイの皮膚はガチガチでビクともしません。ほぐしをかけても、柔くなりませんか?なんと言いますか…もう陰部、ソケイ全体がケロイド様という感じです。まだ実際のケアにまで至っていなくて、今度の予約診察の時からスタート予定で院内の整備を急ピッチで進めているところです。前回初めての来院で、診察に同席しただけなのですが、陰茎も上を向いて固まってしまっていましたし、常にがに股で陰部全体がコンクリートのようでした。

両手でエックスを書くようなほぐしがダメなら、指3本で円を描くようなほぐしをやってみてください。それでも駄目なら、モビダーム、フワポコというような圧迫の器材をつかうしかないですね。

その手技は、研修中に大腿部にやった上下にカクカクするほぐしのやり方みたいな感じですか?足がほぐせても、ソケイがほぐせないと足に溜まる一方になるのでしょうか?とりあえず頑張って化粧パフで圧迫のを作っておこうと思ってます。

そうです。その手技です。鼠径部にやってください。柔くなりましたらドレナージ弱圧のKチューブを使用してみてください。

ありがとうございます‼️ケアマネさんが、毎日でも通ってやってもらいたいって言ってます。と連絡してくださり…。ずいぶん長いこと、放っておかれて辛かったのだろうと思いました。ご本人に痛みを確認しながら丁寧にやっていきたいと思います。それから、研修中に会長さんが言ってた診療報酬のことですが…認定看護師のがん患者指導管理料200点のことでしょうか?とりあえず、まずはそれで算定することにしようかと思っています。自費となると、公立病院なので手続きに時間がかかりそうなのです。

はい、頑張ってください。それで、算定しているところもあったと思います。他にあるか確認はしておきます。診療報酬の件ですが外来緩和ケア管理料ですね。外来患者でガン術後によるリンパ浮腫からの疼痛、倦怠感で算定していたようです。

ありがとうございます。調べたところ、外来緩和ケア管理料は、オピオイド服用している人が対象でした。この患者さんは、オピオイド飲んでないんです。それに当院では、外来緩和ケアやってなくて

がん患者指導管理料でも算定できない感じではなさそうですよね。私が知ってる病院ではがん性疼痛看護認定看護師が対応してますね。

ありがとうございます。外来緩和ケア管理料も、算定に向けて検討中ですが医師の協力が不可欠ですから思うように進みません。がん患者指導管理料は、6回しか算定出来ないので先々を考えると…。やっぱり自費しかないかと思いますが…。何だかサービスみたいな考えも出ているみたいで。それは、患者さんのためにはなるかもしれないけれど、この資格を医療界でしっかりしたものにするには、対価としていただくべきだと思っています。間違ってますか?

そうなんですよね。回数が6回ですからね。リンパの算定も結局は患者さんのためになってないですからね。自費でやっているところが圧倒的に多いと思います。公立の病院はほんとに、大変と思いますが、無料というのは今後、保険算定が変更されたりして、無料から医療費を頂くようになると、これも 患者さんのためになるとも思えませんしね。ほんとに、ちゃんとした診療報酬にしてもらいたいですよね。関西の方とか外来しているところがありますから、聞いてみます。

 

Q,45 質問者(緑)岩橋(赤)

先日質問させて頂いていた患者さまなのですが、なかなか主治医から思った様な病状や、本当にリンパ浮腫のケアをしても良い状態なのかどうかの解答が得られず、依頼は来ているものの、あまりにも情報と具体的な指示がない為、介入が滞っています。恐らく主治医もリンパ浮腫についてあまりご存知でなく、わざわざリンパ浮腫について他病院へコンサルトしていた位なので、、、コンサルトされた病院では、DVTがない事だけは確認して貰った様ですが、あとはそっちで宜しくと言う感じでまた元の病院に返されたそうです。乳癌末期の上肢リンパ浮腫なのですが、ターミナル状態で、自壊創もあります。本人はとにかくリンパ浮腫の積極的ケアを希望している様で、ターミナル期ですが、弱圧での圧迫程度では納得しそうもない方の様です。在宅、ターミナルであっても、主治医がきちんとした指示を出してくれれば、バンテージ&運動療法でも良いのでしょうか?

ターミナルで本人希望があれぱ、バンテージを巻きます。血栓がないことがわかっているならば、介入可能かと思います。ただ、リンパ浮腫だけではないので、バンテージでも弱圧で巻いて運動を行えば、本人も満足されるのかもしれません。とにかく、いつも巻いていたときの半分でやれば、市販のものと同じくらいの圧ですから、大丈夫です。ケアの前に、本人希望もあり弱圧での圧迫をしますと医師に報告して行えばよろしいと思います。緩和病棟でも、バンテージ、運動をやりますよ。

わかりました。有難うございます!まだ50歳程度で若いですし、色々ケアをしたいそうです。あちこちの病院を巡ったり、経過的には結構複雑で神経質な方の様で、初心者の私がどこまでケアが出来るか不安だらけです。実際介入が始まり、リンパ浮腫の状態をみて、またわからない事があれば教えて下さい。宜しくお願いします!

はい、いつでも連絡してください。そういう患者さんはいます。とにかく、弱圧で巻いてください。肘の少し上あたりまで、上腕はほぐしとドレナージで自壊創もありますし。

 

Q,46 質問者(緑)岩橋(赤)

肘の少し上辺りまでと言う事はただ単にバンテージを巻く本数を減らせば良いのですよね?又、上腕のほぐし手技は下肢とやり方は同じで良いのでしょうか?力の入れ加減だけ下肢より弱くしたら良いだけですか?何度もすみません。

はい、2本程度で、グラデーションを作ってください。ほぐしは硬い部分のみ3本指をつかったり、拳と反対の手はパーにして挟むのやっていけぱよいと思います、力加減は患者さんに聞きながら少しずつ入れていって。もちろん、下肢の半分くらいの圧で良いと思います。

有難うございます!本当に心強いです。あ、ドレナージは自壊創がある場合、腋窩連路は前胸部に作らず、背面のみになりますか?それとも、下頚リンパや、患肢同側の鼠径リンパに流せばそれで良いのでしょうか?

2つのリンパ節に流して良いですよ。ルートは多い方がいいですね。背面からと、自壊を避けて鎖骨上にルートをつくり反対側腋窩や同側鼠径部でいいと思います。

わかりました!お忙しい中、何度もお応え頂きありがとうございます!これからもお願いします!

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